Domenica 01 Marzo 2009

Il melanoma cutaneo
Prevenzione e cura

Nella puntata precedente abbiamo riportato la prima parte dell’intervista sul melanoma al dr. Lorenzo Marchesi, primario della Dermatologia degli Ospedali Riuniti di Bergamo. Abbiamo parlato della frequenza di questo tumore, dei suoi fattori di rischio e degli aspetti clinici prevalenti, proseguiamo ora con altre domande per completare gli argomenti precedenti e poi passare alla parte riguardante il trattamento e l’organizzazione sanitaria predisposta per la cura.

Dr. Marchesi, quando è opportuno andare dal dermatologo per la prevenzione del melanoma?
Innanzi tutto quando un nevo ha cambiato probabilmente o sicuramente il suo aspetto e periodicamente in età giovane-adulta. Quando un soggetto ha un parente di 1° grado con melanoma, dovrebbe far controllare i suoi nevi una volta all’anno, mentre un soggetto senza familiarità di melanoma potrebbe fare una visita ogni due anni se ha numerosi nei o ogni tre anni se ne ha invece pochi. Questa periodicità ovviamente è opinabile.

I bambini devono essere sottoposti a controlli periodici per i nei?

Generalmente noi dermatologi consigliamo una prima visita per i nevi dopo la pubertà. E’ chiaro che se un bambino ha una qualsiasi dermatite, in occasione della visita dermatologica una valutazione dei nevi eventualmente presenti è da ritenere un plusvalore. L’incidenza del melanoma congenito e di quello dell’infanzia è eccezionale ed è stimata intorno allo 0,4% di tutti i melanomi, mentre quella del melanoma sotto i 20 anni è circa del 2% e interessa soprattutto soggetti caucasici con nevi melanocitici congeniti giganti o con storia familiare di melanoma oppure soggetti affetti da xeroderma pigmentoso e individui immunosoppressi.

Il melanoma è sempre uguale?

No. Esistono 4 sottotipi maggiori, alcune varianti cliniche rare e numerose forme istologiche. Pur essendo, come già detto un’unica malattia, le differenze cliniche, microscopiche e biologiche nei vari casi di melanoma sono parecchie. Ad esempio ci sono forme a sviluppo lentissimo (10-30 anni) e forme a rapida evoluzione (mesi). Il tumore lasciato alla sua evoluzione naturale tende a crescere irregolarmente, a ulcerarsi, talvolta a regredire spontaneamente e, soprattutto a metastatizzare. Le metastasi si realizzano per via linfatica ed ematica e nella maggior parte dei casi avvengono nei primi due anni dopo l’asportazione del tumore primitivo. Esistono sicuramente dei fattori prognostici.

Quali sono?

Per quanto riguarda il tumore primitivo i fattori principali da considerare sono lo spessore, il livello di invasione e l’ulcerazione, mentre sono meno importanti la sede corporea d’insorgenza, l’indice di proliferazione cellulare, la presenza di lesioni satelliti, l’infiltrazione linfocitaria e il sottotipo istologico. Il fattore principale è indubbiamente lo spessore e i melanomi che sono stati asportati con spessore inferiore a 1 mm hanno una prognosi ottima.

Esiste una stadiazione di questo tumore?
Certamente. La classificazione per stadi clinici più usata nel mondo è quella proposta dall’American Joint Committee on Cancer (AJCC) entrata in uso nell’anno 2002, che prevede 4 stadi progressivi da 0 a 4. Lo stadio 0 riguarda il melanoma cosiddetto in situ o intraepidermico (tumore confinato solo nell’epidermide che è la sede di partenza) e lo stadio IV riguarda invece il melanoma che ha prodotto metastasi a distanza dalla lesione primaria (ad esempio nei polmoni, nel cervello, nel fegato, nelle ossa, ecc.).

Parliamo ora di terapia. Cosa si fa?
La terapia chirurgica rappresenta il trattamento di scelta del melanoma negli stadi 0, I, II e III e i criteri utilizzati sono ormai codificati e standardizzati. La chemioterapia, l’immunoterapia o la radioterapia vengono considerate come trattamenti di prima scelta in stadio IV. Il trattamento del tumore primitivo prevede prima l’escissione dello stesso con 3 mm di cute sana. Successivamente a seconda dello spessore si procede al cosiddetto allargamento fino a 1 cm dalla cicatrice e profondamente sino alla fascia muscolare quando lo spessore è risultato inferiore a 1 mm. Quando invece lo spessore è stato superiore a 1 mm, l’allargamento viene effettuato a 2 cm dalla cicatrice procedendo in profondità sempre fino alla fascia muscolare e contestualmente si esegue la biopsia del linfonodo sentinella.

In cosa consiste la biopsia del linfonodo sentinella?
La tecnica consiste nell’iniettare in prossimità della cicatrice conseguente al primo intervento 1-2 ml di un colorante vitale o di un tracciante radioattivo e di biopsiare subito dopo il primo linfonodo marcato della stazione regionale satellite. Il linfonodo sentinella asportato viene poi inviato in Anatomia patologica per l’esame istologico. Se si evidenzia una metastasi poi si deve procedere all’intervento di linfoadenectomia radicale della regione interessata ossia asportazione di tutti i linfonodi o ascellari o inguinali o cervicali.

La terapia medica quando viene praticata?
Praticamente quando viene dimostrata la presenza di metastasi linfonodali regionali. La terapia medica può essere basata sull’uso di interferoni, può essere una monochemioterapia oppure una polichemioterapia. Esiste anche l’immunoterapia del melanoma con sostanze antitumorali a base di citochine o di linfociti citotossici.

A proposito di immunoterapia del melanoma, è vero che esiste un vaccino?
Esiste la vaccinoterapia del melanoma che è sperimentale ed è basata sull’uso di cellule tumorali o di antigeni tumorali. Tale via terapeutica viene proposta in pochi centri nazionali soltanto a soggetti con melanoma avanzato refrattario ai trattamenti convenzionali. I risultati preliminari sono interessanti ma occorrono ulteriori conferme per poter esprimere una valutazione definitiva.

Come si sono organizzati gli Ospedali Riuniti di Bergamo per il trattamento di questo tumore?
Tutti i melanomi della provincia di Bergamo affluiscono alla nostra Azienda sin dall’inizio del loro percorso; sono pochi infatti coloro che arrivano dopo l’asportazione del tumore effettuata in altra sede. Ciò avviene perché negli Ospedali Riuniti di Bergamo è attivo dal 1982 il gruppo polidisciplinare per la gestione del melanoma. Tale gruppo attualmente è costituito dalla Dermatologia, dall’Anatomia Patologica (Dr. Barberis), dalla Chirurgia I (Dr. Novellino), dalla Chirurgia Plastica (Dr. Robotti), dalla Medicina nucleare (Dr. Guerra) e dall’Oncologia medica (Dr. Tondini).

Come ha agito tale gruppo e come opera in questo momento?
In sintesi il gruppo polidisciplinare ha individuato gli specialisti dedicati, ha steso un protocollo di diagnosi e di terapia e ha gestito il problema melanoma nella sua totalità fino ad oggi. Il protocollo contiene i criteri di diagnosi clinica e istologica, l’elenco degli esami da eseguire per la conferma diagnostica, le procedure di terapia chirurgica e medica, i tempi di esecuzione e i percorsi del paziente. Tutti gli specialisti dedicati seguono il protocollo e ognuno esegue la sua parte. In Dermatologia viene fatta la diagnosi iniziale e la biopsia escissionale del tumore in anestesia locale; raramente viene effettuata solo un biopsia parziale del tumore e ciò avviene quando lo stesso è molto esteso. Sempre in Dermatologia si esegue il follow-up di tutti i pazienti che hanno avuto un melanoma con spessore inferiore a 1 mm. Il patologo fa la diagnosi istologica del tumore primitivo, dei linfonodi e di altri tessuti eventualmente interessati dalla neoplasia. Il chirurgo plastico effettua l’intervento di allargamento quando lo spessore del tumore è risultato inferiore a 1mm. Il chirurgo generale fa l’intervento di allargamento quando lo spessore del tumore è risultato superiore a 1mm contemporaneamente alla biopsia del linfonodo sentinella in collaborazione con il medico nucleare; inoltre esegue poi le linfoadenectomie in caso di metastasi linfonodali regionali. L’oncologo infine somministra la terapia medica e pratica il follow-up per i pazienti che hanno avuto un melanoma con spessore superiore a 1 mm. Tutto è un esempio di sistema assistenziale sanitario integrato e quindi non solo efficiente ma efficace.

Dr. Marchesi, in conclusione?
Il melanoma è il tumore più maligno del nostro organismo, peggiore del carcinoma della mammella e l’unica terapia veramente efficace tuttora è soltanto quella chirurgica. L’atto più utile di prevenzione secondaria di questo tumore è la sua diagnosi precoce e tale obiettivo è raggiungibile con la sola visita dermatologica.
Alberto Ceresoli

2ª parte - fine

a.ceresoli

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