La «Cot», regia che unisce l’ospedale e il territorio

Quando si parla di sanità territoriale si pensa spesso alle Case di Comunità, agli Infermieri di Famiglia e Comunità o all’assistenza domiciliare. Esiste però una struttura meno conosciuta ai cittadini ma fondamentale per garantire continuità e coordinamento tra tutti questi servizi: la Centrale Operativa Territoriale, più semplicemente «Cot».

«La Cot rappresenta uno degli strumenti più innovativi introdotti dalla riforma della sanità territoriale – spiega la dott.ssa Laura Aurora Lodetti, direttore sociosanitario dell’Asst Bergamo Est – perché permette di mettere in connessione ospedale, territorio e servizi sociosanitari, assicurando che il cittadino e la famiglia vengano accompagnati nel difficile percorso di accesso ai servizi per garantire la continuità delle cure tra ospedale e territorio e viceversa.

La sua funzione non è quella di erogare direttamente prestazioni sanitarie, ma di coordinare i diversi attori coinvolti nell’assistenza, favorendo la presa in carico della persona e garantendo continuità tra i diversi setting di cura. «Pensiamo a una persona anziana con più patologie che viene dimessa dall’ospedale dopo un ricovero - dice ancora Lodetti - : zpesso ha bisogno di assistenza infermieristica, controlli specialistici, supporto del medico di medicina generale o magari di un percorso di cure domiciliari. La Cot ha il compito di attivare e coordinare tutti questi interventi, costruendo attorno al paziente una rete di servizi integrata e appropriata».

Una funzione che diventa particolarmente importante in un territorio complesso come quello dell’Asst Bergamo Est, che comprende 103 Comuni e quasi 386 mila abitanti distribuiti tra pianura, valli e aree montane. «Parliamo di un territorio molto esteso e caratterizzato da bisogni assistenziali in continua crescita - prosegue la dottoressa Lodetti - . Oltre un terzo della popolazione convive con almeno una patologia cronica e migliaia di persone presentano condizioni di fragilità clinica e sociale che richiedono interventi coordinati. In questo scenario la continuità assistenziale non può essere lasciata al caso: deve essere organizzata e governata».

Per rispondere a questa esigenza, nel maggio 2024 l’Asst Bergamo Est ha attivato cinque Centrali operative territoriali nelle sedi di Seriate, Albino, Clusone, Lovere e Trescore Balneario.

Le Cot operano quotidianamente in stretta collaborazione coni reparti ospedalieri (sia aziendali che di altre realtà presso le quali sono ricoverati gli assistiti della Asst Bergamo Est) le Case di comunità, gli infermieri di famiglia e comunità, i medici di Medicina generale, i servizi domiciliari, le Rsa, le cure intermedie, i servizi sociali e la telemedicina. «Il nostro obiettivo non è semplicemente attivare servizi - precisa ancora la dottoressa Lodetti - , ma costruire percorsi di cura attorno alla persona. La Cot è la cabina di regia che mette in comunicazione professionisti e strutture diverse, evitando frammentazioni e duplicazioni e garantendo risposte appropriate ai bisogni dei cittadini». L’attività delle Centrali operative territoriali si sviluppa attraverso tre principali tipologie di transizione: dall’ospedale al territorio, dal domicilio ad altri servizi territoriali e dal territorio all’ospedale.

I numeri raccontano una realtà in costante crescita

Nel corso del 2025 le «Cot» dell’Asst Bergamo Est hanno gestito complessivamente 4.946 transizioni assistenziali, con un sostanziale equilibrio tra dimissioni protette ospedaliere e coordinamento dei servizi territoriali. «Dietro ciascuno di questi numeri - specifica Lodetti - c’è una persona che ha potuto contare su un percorso assistenziale organizzato. Ogni transizione coordinata dalla Cot significa evitare che il paziente o la famiglia debbano orientarsi da soli all’interno di un sistema sanitario complesso. Significa costruire un ponte tra servizi diversi e garantire continuità di cura».

Anche l’anno in corso conferma il consolidamento del modello

Nel primo trimestre dell’anno le «Cot» aziendali hanno già preso in carico 1.127 pazienti, registrando un incremento dell’attività superiore all’11% rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente.

«Questa crescita non rappresenta semplicemente un aumento del lavoro svolto. È il segnale - tiene a sottolineare ancora il direttore sociosanitario dell’Asst Bergamo Est - che il sistema sta diventando sempre più capace di intercettare i bisogni dei cittadini e di accompagnarli nei percorsi assistenziali più appropriati».

Tra i punti di forza del modello figurano anche la rapidità di risposta e l’elevata capacità di presa in carico: le richieste urgenti vengono gestite mediamente entro 24-48 ore e oltre il 95% delle segnalazioni trova una risposta assistenziale adeguata. Guardando al futuro, l’Asst Bergamo Est punta a rafforzare ulteriormente il ruolo della Centrale Operativa Territoriale. «La prossima sfida - spiega Lodetti - sarà consolidare sempre di più l’integrazione tra ospedale, territorio e telemedicina. Disponiamo già di importanti esperienze di telemonitoraggio dei pazienti fragili e cronici e il nostro obiettivo è mettere queste competenze al servizio delle Cot, creando una rete ancora più efficiente e vicina alle persone».

Per la dott.ssa Lodetti, infine, la vera innovazione della sanità territoriale non riguarda soltanto le strutture o le tecnologie. «La vera sfida è culturale e organizzativa. Significa passare da una sanità fatta di singoli servizi a una sanità costruita attorno alla persona. La Centrale Operativa Territoriale incarna proprio questa visione: una sanità che accompagna, coordina e si prende cura del cittadino lungo tutto il percorso assistenziale, senza lasciarlo mai solo nei momenti di maggiore fragilità».